In primo piano - Comune di Nicotera

                               Al Sig. Sindaco

                               del Comune di NICOTERA

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ essendo effett___ da:

[_] gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;

ovvero

[_]  da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali

D I C H I A R O

la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ____________________ presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di _____________________________________________________________________________.

Allo scopo allego:

[_]  copia fotostatica della tessera elettorale;

[_]  un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009, con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio⁽²⁾.

ovvero

[_]  certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali⁽²⁾.

Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________                                                     

______________________________________

       Firma

(1) La domanda va presentata, tra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione (1° ottobre 2018), al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti.

(2) Il certificato non deve essere in data  anteriore al 45° giorno antecedente la votazione.