In primo piano - Comune di Nicotera

Alla Commissione Straordinaria

del Comune di ________________________

OGGETTO: Elezioni Comunali. Richiesta di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini di altri Paesi dell’Unione Europea.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________, nato/a a _______________________________il _____________________, in relazione alle norme di cui al D.L.vo 12 aprile 1996, n. 197, recante:

“Attuazione della direttiva 94/80/CE concernente le modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali per i cittadini dell’Unione europea che risiedono in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza”;

CHIEDE

□ di essere iscritto/a nella “lista elettorale aggiunta dei cittadini di altri paesi dell’Unione europea”;

□ di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto Comune, con provenienza da:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

DICHIARA

□ di essere cittadino/a ______________________________________________________;

□ di essere residente nel Comune di ______________________________________________;

□ di abitare nel paese di origine al seguente indirizzo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

□ di essere già iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di codesto comune con abitazione all’indirizzo dichiarato al precedente punto 4;

□ di fare parte del personale:  □ diplomatico o consolare □ dipendente dalla rappresentanza diplomatica di _____________________________________________________________________;

con sede in codesto Comune e di non essere iscritto in nessuna lista aggiunta di altro Comune.

Dichiara altresì, di essere a perfetta conoscenza del disposto dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:

“Art. 76 – Norme penali”

1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia”.

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli 3effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, 3esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________________, lì _______________

                                                                                                     Il/La  Richiedente

                                                                                                   ________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, l’istanza è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

           FIRMATA DAL DICHIARANTE                                               SI ALLEGA FOTOCOPIA

                 IN MIA PRESENZA                                                             □ CARTA D’IDENTITA’

             Lì, _________________                                                             □ PASSAPORTO

                                                                                                             □ PATENTE

                                            L’ADDETTO                                              □ ______________

Copia della presente viene restituita al/alla richiedente in segno di ricevuta.

____________________, lì ___________________                                   Il Responsabile del servizio

                                                                                                            ______________________

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